약관 뒤에 숨은 암 보험금

암보험

38년째 한국인 사망 원인 1위, 암. 치료도 문제지만 3천만 원에 육박하는 치료 비용 탓에 경제적인 부담 역시 큰데요. 내가 가입한 보장 한도만큼 목돈으로 받기 때문에 암에 걸려도 돈 걱정 없이 치료받을 수 있는 보험, 암 보험에 대해 알아보겠습니다.

 

속이 자주 더부룩해 혹시나 하는 마음에 건강검진을 받은 김ㅇㅇ 씨. 검사 결과는 마른 하늘에 날벼락이었습니다.

 

[검사 결과 위암 초기입니다.]

 

다행히 가입해 둔 암보험에서 보험금을 수령했고 그 돈으로 꾸준히 치료를 받았습니다. 5년 후 위암 완치 판정을 받은 김ㅇㅇ 씨. 드디어 고생 끝 행복 시작인 듯했으나 또 다른 불행이 닥쳐왔습니다.

 

[위암이 재발했습니다. 힘드시겠지만 우리 최선을 다해 봅시다.]

 

[선생님만 믿을게요. 일단 치료에 필요한 보험금부터 청구하고 오겠습니다.]

 

하지만 더 이상의 보험금 지급은 어렵다는 보험회사. 암보험금은 딱 한 번만 받을 수 있는 건가요?

 

[홍신우 손해사정사 : 암이 재발하면 원래 가지고 있던 보험에서는 또 보장받을 수 없습니다. 암 보험은 한 번 진단비를 받으면 암 관련된 특약이 모두 소멸하기 때문인데요]

 

보험계약 내용이 적혀 있는 약관을 확인해 보면 암 진단 후 최초 1회에 한하여 보험금을 지급한다는 내용이 있습니다.

 

[홍신우 손해사정사 : 그렇다면 암 진단 후에는 가지고 있던 암 보험을 해지하는 걸까요? 아닙니다. 생명보험사에서 판매하는 암 보험은 암 진단을 받으면 보험료를 더 납부하지 않아도 됩니다. 그리고 암 보험에 들어 있는 다른 특약 암을 제외한 다른 질병들은 보장받을 수 있습니다. 그런데 손해보험사에서 판매하는 암 보험은 보험료 납입 면제가 없는 경우도 있습니다. 약관을 꼭 확인하셔서 보험료 납입 면제가 있는 보험으로 가입하셔야 합니다.]

 

재진단암 특약과 2차암 진단 특약

의료기술의 발달로 다행히 암 환자의 생존율은 높아졌지만 전이와 재발이 잦아 꾸준히 오래 관리해야 하는데요.

 

자, 여기 전이된 암 보험금 문제로 골머리를 앓는 남성이 있습니다.

 

[진단 결과 갑상샘암입니다. 음, 너무 안타깝게도 림프절까지 전이되어 한시라도 빨리 치료해야 합니다.]

 

[갑상샘암도 무서운데 전이까지 됐다고요? 저는 이제 어떡하죠?]

 

[(전화벨 소리) 사랑합니다, 고객님. ㅇㅇ 생명입니다.]

 

[제가 림프절로 전이된 갑상샘암에 걸렸는데요. 당장 수술을 받아야 해서요. 보험금 청구합니다. 확인해 주세요.]

 

[아, 갑상샘암이 전이되셨다고요? 빠른 쾌유를 빕니다, 고객님. 확인해 보니 고객님은 소액암이 전이되어서 소액암 보험금만 지급해 드리도록 하겠습니다.]

 

아, 아니 이게 무슨 말이죠? 암이 전이돼서 수술비와 치료비가 만만치 않은데 소액암이라니요. 소액암 기준이 뭔가요?

 

[홍신우 손해사정사 : 보험사들은 보험금을 지급하는 기준으로 소액암, 일반암, 고액암으로 분류해 놨습니다. 소액암은 발병률이 높고 치료가 어렵지 않아 치료비가 적게 드는 암입니다. 고액암은 발병률이 낮고 치료비가 많이 들어 치료도 오래 걸리는 암입니다.]

 

소액암은 갑상샘암, 피부암 등으로 일반암 보험금의 10~20%만 지급하고 고액암은 뇌암, 골수암, 식도암 등으로 일반암 보험금액의 2배를 지급합니다.

 

보험사는 소액암 부위에서 암이 전이되었으면 아무리 전이된 암이라고 해도 소액암으로 분류해 소액암 진단비만 지급합니다. 소액암이 전이되는 사례가 자주 발생하자 보험회사에서는 아예 선을 그어 버린 것입니다. 암보험 약관에는 처음 발생한 암을 기준으로 보험금을 지급한다고 적혀 있는데요. 소액암에서 고액암으로 전이되어도 소액암 보험금만 받을 수 있는 겁니다.

그렇다면 암이 재발 혹은 전이되었을 때 보험금을 수령할 수 있는 방법이 있나요?

 

[홍신우 손해사정사 : 꼭 확인해야 하는 특약이 있는데요. 재진단암 특약과 2차암 진단 특약입니다.]

 

이름도 비슷한 두 특약, 차이는 뭔가요?

 

[홍신우 손해사정사 : 재진단암 특약과 2차암 진단 특약 모두 재발이나 전이된 암을 보장합니다. 재진단암 특약은 암이 재발하거나 전이되면 2년마다 횟수에 상관없이 보험금을 받을 수 있지만 2차암 진단 특약은 딱 한 번의 보험금만 받을 수 있습니다. 따라서 2차암 진단 특약보다 재진단암 특약의 보장이 더 좋습니다.]

 

소비자가 직접 선택해 추가하는 특별약관. 재진단암 특약을 추가하면 월 1만 원 미만의 저렴한 보험료로 더 많은 보장을 받을 수 있으니 꼭 기억하세요.

[홍신우 손해사정사 : 암 재발률이 워낙 높아 보험설계사들이 보험금 지급액이 커질 것을 우려해 특약 가입을 굳이 권유하지 않았는데요. 혹시 재진단암이 보장되지 않는 보험이라면 재진단암 특약에 가입해달라고 요청하시길 바랍니다.]

 

경계성 종양

얼마 전 건강검진을 받은 김ㅁㅁ 씨. 평소 건강했던 그였지만 갑자기 충격적인 결과를 받아야 했습니다.

 

[대장에서 발견된 용종을 확인해 보니 직장유암종이네요. 암과 비슷한 종양이니 당장 치료하도록 합시다.]

 

이럴 때를 대비해 보험금 많은 암보험을 가입했습니다. 치료비 걱정은 끝! 그런데 보험사로부터 뜻밖의 이야기를 들은 이 남성.

 

[고객님, 진단서를 확인해 보니 암이 아니라 경계성 종양이시네요. 암의 질병코드는 C로 시작하는데 고객님의 질병코드는 D, 경계성 종양입니다. 그래서 보험금은 10~20%만 지급됩니다.]

 

아니, 도대체 경계성종양이 뭐길래 보험금을 적게 주는 건가요?

 

[김재현 소화기내과 전문의 : 경계성 종양이라고 하면 일단은 암세포가 나오지는 않은 것을 의미합니다. '조만간 암으로 변할 수 있는 종양' 이라고 볼 수 있는 그런 중간 단계의 종양들이 꽤 많습니다. 특히나 이런 직장유암종같은 경우는 아직까지 정립이 되지 않아서 아직 학술적으로도 사실은 판단이 어려운 케이스예요. 그래서 경계성 종양 질병코드인 D37.5로 나가는 경우도 있고 암으로 보고 C 코드로 나가는 경우도 있습니다.]

 

보험사의 보험금 지급 기준은 의사가 진단하는 질병코드입니다. 이 직장유암종은 의사마다 진단하는 질병코드가 달라 분쟁이 잦았습니다. 하지만,

 

[홍신우 손해사정사 : 질병코드를 분류하는 기관인 한국표준질병사인분류, KCD에서 소화기에서 발생한 유암종은 대부분 악성암으로 분류하기 시작했습니다. 그리고 한 환자가 보험회사를 상대로 소송을 했는데요. 대법원은 D 코드인 경계성 종양을 C 코드인 일반암, 악성종양으로 인정하라고 판결했습니다.]

 

대법원은 직장유암종을 암으로 인정해 현재 모든 보험회사에서 일반암 진단비를 받을 수 있는 방법이 생겼습니다.

[홍신우 손해사정사 : 이와 같이 병원에서 D 코드의 진단서를 받은 분 중 분쟁 중인 분이 계시다면 KCD(한국표준질병사인분류) 지침 자료와 위의 대법원 판례를 첨부해 보험회사에 제출하시면 일반암으로 지급받으실 수 있습니다.]