4세대 실손보험, 얼마나 달라졌나?

작년 말 기준으로 국민의 약 75%인 3,900만 명이 가입했고 이른바 제2의 건강보험으로 불리우는 것이 있습니다. 급하게 응급실을 가야 할 때, 사고나 질병 등으로 수술을 받을 때, 입원할 때마다 찾게 되는 이것, 실손보험. 이 실손보험이 이번 달부터 바뀌었습니다. 대체 무엇이 바뀌었는지, 기존 가입자들에게는 어떤 실손보험이 좋은 건지 이제부터 알아보도록 하겠습니다.

 

새로운 실손보험, 바로 4세대 실손보험입니다. 먼저 실손보험이 뭔지는 다들 아시죠? 병원에서 지출한 의료비를 보상해 주는 보험을 얘기합니다. 이때 실손보험으로 보상받는 건 급여 항목과 비급여 항목으로 구분되는데요. 병원에서 간단한 진료를 받거나 입원을 하는 것은 급여 항목, MRI 촬영이나 도수 치료 같은 것은 비급여 항목으로 분류됩니다.

 

급여 항목은 국민건강보험으로 보장받을 수 있지만 비급여 항목은 국민건강보험으로 보장을 받을 수 없기 때문에 실손보험이 필요한 거죠. 실손보험은 가입한 시기에 따라서 세대별로 구분이 가능하다고 하는데요. 2009년 10월 이전에 가입했다면 1세대, 이때부터 2017년 4월 사이에 가입했다면 2세대, 최근 4년 안에 가입했다면 3세대 실손보험에 해당합니다.

 

각 세대별로 급여, 비급여 항목에 대해 가입자가 부담해야 할 자기부담금도 다르다고요.

그리고 지난 1일부터 새로운 실손보험이 판매되기 시작했습니다. 4세대 실손보험입니다. 4세대는 자기부담금도 커진다는데요. 지금 4세대가 나온 이유는 뭘까요?

 

실제로 보험연구원의 통계를 보면 실손보험 가입자들의 69%는 한 번도 보험금을 받아간 적이 없었다고 합니다. 반대로 10%도 안 되는 가입자들이 전체 보험금의 약 76%를 받아갔습니다. 소수의 가입자가 전체 가입자의 보험료를 올린 거나 마찬가지라는 거죠.

 

[박기준 부장/손해보험협회 : 손해율 급등이라든지 보험료의 어떤 변동 때문에 지속가능성에 대한 우려들이 많습니다. 그래서 이번 4세대 실손에서는 본인의 의료 이용량에 부합하게 자기 본인 부담을 할 수 있도록 개선을 해서 적절한 의료량 통제를 가지게 되었고요. 아울러서 의료 이용의 과잉을 막기 위해서 이번 실손의료보험이 도입되었다고 할 수 있습니다.]

 

기존 실손보험의 여러 문제점을 해결하기 위해서 4세대 실손보험을 출시했다는 겁니다. 그렇다면 뭐가 얼마나 달라진 건지 지금부터 알아볼까요? 4세대 실손보험의 핵심 키워드. 바로 저렴함, 할인, 할증입니다.

 

먼저 4세대 실손보험은 기존의 실손보험보다 기본 보험료가 저렴해집니다. 40세 남성을 기준으로 보면 4세대 실손보험에 가입할 때 1세대보다 약 3만 원 저렴한 금액을 내게 됩니다.

그리고 비급여 진료가 전부 특약사항으로 분류됩니다. 따라서 특약에 가입해야 비급여 진료를 보장받을 수 있고요. 또한 직전 1년간의 비급여 지급보험금에 따라 할인 또는 할증을 적용받을 수 있습니다.

 

비급여 치료를 많이 받을 경우 다음해 보험료가 최대 300%까지 할증되어 약 4배 오른 보험료를 내야 할 수 있습니다. 예를들어 보겠습니다. 조 씨는 급여 보험료 5천 원, 비급여 특약 보험료 8천 원으로 매달 1만 3천 원씩 내는 4세대 실손보험에 가입했습니다.

조 씨 회당 50만 원 상당의 도수치료를 1년간 약 20회 이용했습니다. 그리고 총 700만 원을 수령했습니다.

그리고 다음해 보험료를 확인해 보니 8천 원이었던 비급여 특약 보험료가 월 3만 2,000여 원으로 약 4배 가까이 오르게 됩니다. 조 씨는 급여 보험료를 포함해 매달 약 4만 원의 실손보험료를 내야 하는 것이죠. 하지만 1년간 지급받은 비급여 보험금이 없다면 다음 해 월 보험료를 5% 할인받을 수 있습니다.

 

Q. 보험료가 한 번 할증되면 계속 할증된 금액으로 내야 하나요?

 

A. 그렇지 않습니다. 할인, 할증은 매년 초기화됩니다. 올해에 비급여 보험금을 300만 원(할증 한도) 이상 받았다고 하더라도 내년에 비급여 진료를 받지 않았다면 내후년에는 기본 보험료만 납부하면 됩니다. 비급여 진료를 많이 받으면 보험료가 오르고 비급여 진료를 적게 받으면 보험료를 할인받는 겁니다.

 

어른들 말씀 중에 이런 말이 있죠? 보험은 옛날 보험이 좋아. 실제로 많은 분들이 궁금해하는 부분입니다. 기존의 보험을 갖고 있어야 할지 새로운 보험을 새로 가입하는 게 좋을지 말이죠. 평소 실환으로 인해 병원을 자주 찾게 되는 사람들이 있죠. 이런 경우에는 어떤 실손보험을 활용하는 게 유리할까요?

 

이렇게 치료가 필요한 질환이 있거나 병원을 자주 가시는 분들 혹은 상대적으로 비급여 치료가 많을 수밖에 없는 중장년층들은 기존의 실손보험을 유지하는 것이 좋습니다.

하지만 병원을 자주 가지 않거나 상대적으로 아픈 곳이 적은 20대, 30대는 가격뿐만 아니라 여러 측면에서 4세대 실손보험이 도움이 될 수 있겠죠. 

 

그런데 비급여 보험금 지급으로 인한 손해가 너무 크다면 실손보험 판매를 중단한 보험사도 많습니다. 과연 4세대 실손보험이 근본적 해결책이 될 수 있을까요?

 

[배홍/금융소비자연맹 보험국장 : 보험사는 손해율이 높아졌고 손해율이 높다 보니까 자꾸 보험료가 올라가고 보장은 계속 줄어드는 그런 실손보험이 계속해서 나왔다고 생각이 됩니다. 5세대, 6세대 이런 식으로 더 나오지 않을까 우려가 되는 상황입니다.]

 

[박기준 부장/손해보험협회 : 비급여 의료를 합리적으로 통제하고 조율할 수 있도록 하는 그런 어떤 기전이 필요하고 의료 기관도 지금 의료 과잉을 유발하는 어떤 움직임이 있기 때문에 그런 측면에서 정부, 의료기관, 보험사, 그리고 환자까지 해서 합리적인 비급여 소비를 위해 노력해야 한다는 측면이 가장 중요한 부분이라고 생각이 됩니다.]

 

실손보험은 실생활과 밀접한 보험 상품인 만큼 본인에게 어떤 것이 더 유리할지 꼼꼼히 따져보고 가입하시기를 바랍니다.