백내장 수술 보험금 지급 거절 급증. 이유가 무엇일까

한국인이 수술을 가장 많이 받는 질환, 바로 백내장인데요. 그런데 1천만 원에 달하는 백내장 수술을 받았지만 실비보험금 지급을 거부당하는 사례가 급증하고 있습니다. 지난 3월 백내장 수술을 받았다는 남성.

 

[백내장 수술 환자 : 2020년에 백내장 초기 진단을 받았고, 작년 10월에 다른 안과에서도 백내장이 꽤 진행이 됐다고 수술을 권유하더라고요. 그리고 올해는 수술밖에 방법이 없다고 주치의로부터 진단을 받고 수술을 했는데]

 

병원 3곳에서 백내장 진단을 받았고 신중하게 수술을 결정했는데요. 하지만 문제는 수술 이후부터였습니다.

 

[병원에서 실비보험은 다 나오니까 걱정 안 해도 되는 부분이다 해서 양안다 전부 포함해서 수술비 900만 원을 결제를 사비로 했습니다]

 

의사 말만 믿고 받았던 수술. 그런데 백내장 진단을 의심한 보험사는 보험금 지급을 보류했습니다.

렌즈 역할을 하는 수정체가 뿌옇게 흐려지는 질환인 백내장. 수정체를 빼고 인공 수정체를 삽입하는 수술을 진행했던 건데요. 문제는 이때 단가가 높은 다초점 렌즈를 삽입해 시력 교정까지 했다는 겁니다.

 

[송영빈 안과전문의 : 일반 백내장 수술인 경우 양안을 다 수술했을 때는 45만 원 아래로 나오게 되고 다초점 인공 수정체라든지 난시를 교정하는 렌즈 같은 경우에는 한쪽에 100만 원이 훨씬 넘어요. 렌즈 가격과 수술의 방법에 따라서 천차만별로 달라지게 됩니다]

 

2016년 이전 실비보험 가입자는 다초점 렌즈 보험비 청구가 가능한데요. 일부 안과에서는 단가가 비싼 다초점 렌즈 삽입술을 권유하기도 합니다. 노년 질환으로 알려진 백내장. 최근에는 젊은 세대에서도 많이 발생하는데요. 그런데 치료가 아닌 시력 교정 등의 이유로 수술 받는 사례가 있습니다.

 

[송영빈 안과전문의 : 백내장이 심하지 않은, 깨끗한 백내장이라든지 이런 경우 조금 더 잘 보이게 하기 위해서 수술한 것에 대한 것들이 결부가 되다 보니 기하급수적으로 보험료가 많이 나가게 되니까]

 

전국의 안과 1,600여 곳 중 상위 대형 안과 50곳에서 58%가량의 실비보험금이 지급됐습니다. 또한 2018년에 비해 2021년 백내장 실비보험 지급금은 약 3.8배 증가했는데요. 결국 보험사는 2016년 1월 이후 실비보험에서 다초점 렌즈를 뺀 단초점 렌즈 수술의 경우에만 보험금을 지급했습니다.

 

[신명철 변호사 : 보험금 지급에 대한 면책조항에 시력 교정술이라든지 이런 질환이 아닌 수술에 대해서는 지급하지 않도록 되어있는데 2016년 이후 개정이 됐고 백내장 수술의 경우 확실하게 질환 목적으로 한 것인지 아니면 시력 교정으로 한 것인지를 판단해서 주겠다는 취지로 보험금 지급이 깐깐해진 거죠]

 

이로 인해 보험금이 지급될 것이라고 믿었던 환자들이 피해를 입었는데요. 두 달 전 백내장 수술을 받은 환자를 만나보았습니다.

 

[백내장 수술 환자 : 병원 관계자한테 실비보험이 가능한지 물어봤어요 실비보험이 가능하다고 해서 확인하고 수술을 한 거죠. 보험사에서 주치의 소견서를 보고 심사를 올려서 일주일 뒤에 결과를 알려주겠다고 했어요. 그런데 백내장 정도가 애매한 단계라고 의료자문을 해야 된대요]

 

수술 전 일상 생활이 힘들 정도라 백내장 수술이 시급했다고 하는데요. 환자의 눈으로 집안을 봤을때 아래와 같이 보이는 상태였습니다. 

진단서에는 미용이나 시력 교정 목적이 아닌 백내장 치료 목적으로 시행됐음을 확인합니다라고 적혀 있습니다

실비보험으로 수술비의 90%인 1,080만 원을 지급한다고 했지만 결국 받지 못했습니다.

 

[백내장 수술 환자 : 의료자문에 대한 얘기를 하면서 기록을 보겠다고 하더라고요. 그게 불만이면 금융감독원에 민원을 넣으래요. 그래서 제가 4월 7일에 금융감독원에 민원을 넣었어요. 그랬더니 의료자문을 안 했기 때문에 심사 보류라는 거예요]

 

의료 자문은 보험사가 보험금 지급 과정에서 치료 목적인지 판단하기 위해 다른 전문의에게 자문을 구하는 건데요. 문제는 백내장 수술의 필요 여부는 문서로 파악하기 어렵다는 겁니다.

 

[송영빈 안과전문의 : 의학적인 판단에 의해서 안과 의사가 판단해서 수술을 진행하는 게 맞고요. 자문 자체를 가지고 이전에 백내장 정도가 수술할 정도였는지 아닌지는 판단하기가 굉장히 어렵습니다]

 

이와 같은 피해를 호소하는 사람들은 900여 명. 금융당국에도 하소연을 했지만 소용이 없었습니다. 소비자원의 실비보험금 지급 거절로 들어온 상담은 4월 한 달만 380여 건.

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[신명철 변호사 : 의사의 판단에 따라서 환자들은 수술을 받은 거고 보험료 지급 청구를 했을 때 의료 자문을 보험사가 받았다, 근데 그걸로 지급을 거절했다, 이건 환자가 어떻게 반박할 수 없잖아요. 보험 사기가 의심되는 병원이나 의사가 있다면 보험사가 먼저 그쪽에다가 부당이득금 반환 청구를 하는 게]

 

이에 금융감독원은 지난달 18일부터 오는 31일까지 백내장 보험 사기 특별 신고 포상 제도까지 마련을 했는데요.

 

[신명철 변호사 : 일부 병원에서 실손 보험 제도를 악용을 해서 수술하지 않아도 되는 환자들한테도 수술을 권유해서 과잉 진료를 하거나 수술이 불필요한 경우에도 수술을 해서 청구하는 경우도 많았거든요. 보험사들이 나름의 이유를 가지고 실손 보험 지급을 깐깐하게 하고자 지급을 하지 않고 있는데 결국은 그 등쌀에 피해 보는 건 환자인 거잖아요]

 

 백내장 진단과 함께 시력 교정을 권유하는 병원에 방문했다면 다른 병원도 방문하면서 본인의 상태를 체크해 보고 수술 전 보험금 청구에도 문제가 없는지 꼼꼼히 살펴봐야겠습니다.